第６項関係様式

中小企業信用保険法第２条第６項
の規定による認定申請書

令和３年　　月　　日

古平町長　貞　村　英　之　殿

申請者
住　所　　　　　　　　　　　　 　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　 

　私は、　　　　　（注１）の発生に起因して、現在、金融取引の正常化のために資金調達が必要となっており、かつ、下記のとおり売上高等も減少しております。こうした事態の発生により、経営の安定に支障が生じておりますことから、中小企業信用保険法第２条第６項の規定に基づき認定されるようお願いします。

記

１　事業開始年月日                                    年　　月　　日
２  （１）売上高等
   　 （イ）最近１か月間の売上高等
                                            減少率　　　　％（実績）
              Ｂ－Ａ
                Ｂ   ×100
      　  Ａ：信用の収縮の発生における最近１か月間の売上高等
            　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　        Ｂ：Ａの期間に対応する前年１か月間の売上高等
            　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
      （ロ）最近３か月間の売上高等の実績見込み
                                      減少率        ％（実績見込み）
                （Ｂ＋Ｄ）－（Ａ＋Ｃ）
                        Ｂ＋Ｄ         ×100

        　Ｃ：Ａの期間後２か月間の見込み売上高等
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                  円
　        Ｄ：Ｃの期間に対応する前年の２か月間の売上高等
        　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                  円
３　売上高等が減少し、又は減少すると見込まれる理由
	
（注）○○○には、経済産業大臣が生じていると認める「信用の収縮」を入れる。
（留意事項）
①	本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
　②　市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は
信用保証協会に対して、危機関連保証の申込みを行うことが必要です。
番号（　　　）
　　令和３年　　月　　日
　申請のとおり、相違ないことを認定します。
　（注）本認定書の有効期間：令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認定者名　古平町長　貞　村　英　之　㊞