別記第１号様式（第６条関係）

古平町住宅リフォーム支援補助金交付申請書

　　年　　月　　日

古平町長　　　　　　　　　様

申請者　　　　
住所

氏名　　　　　　　　　　　　印

電話番号

住宅リフォームに係る補助金の交付を受けたいので、古平町住宅リフォーム支援補助金交付要綱第６条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

対象建物の所在地	　古平町大字	
建物の種類
	　居住専用建物（一般・賃貸）
居住併用建物（一般・賃貸）
居住以外建物（事務所・工場・店舗・倉庫・その他）	
下水道の接続状況	接続済み・供用区域外で未接続・供用区域内で未接続	
リフォーム工事の概要
	　	
予定工事費（税込み）	　　　　　　　　　　　　円	
施工業者	住所
業者名
電話番号	
		
工事予定期間	年　　 月　　 日から　　　年　　 月　　 日まで	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　円	

（添付書類）
（１）工事の内容及び費用がわかる書類（図面及び工事費内訳書等）
（２）写真（工事前の状況を撮影したもの）
（３）申請調査等同意書（別記第２号様式）
（４）町税等の滞納がある者は、納付誓約書
（５）前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類