別記第５号様式（第７条関係）

古平町住宅リフォーム支援補助金変更承認申請書

　　年　　月　　日

古平町長　　　　　　　　　様

申請者　　　　
住所

氏名　　　　　　　　　　　　印

電話番号

　　　　　年　　月　　日付けにて補助金の交付決定通知を受けたリフォーム工事の内容を変更したいので、古平町住宅リフォーム支援補助金交付要綱第７条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　変更の内容
　１）施工業者の変更
　　
　２）工事内容の変更

　３）工事費の変更

２　変更前の補助金の交付予定額　　　　　　　　　円

３　変更後の補助金の交付申請額　　　　　　　　　円

（添付書類）
（１）変更後工事図面及び変更後工事費内訳書（工事内容又は工事費を変更する場合のみ）
（２）前号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類