別記第１１号様式（第１３条関係）

古平町住宅リフォーム支援補助金交付請求書

　　年　　月　　日

古平町長　　　　　　　　　様

請求者　住所

　氏名　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けで補助金の額の確定通知があったリフォーム工事に係る補助金の交付を受けたいので、古平町住宅リフォーム支援補助金交付要綱第１３条の規定により請求します。

記

交付請求額	　　　　　　　　　　円	

補助金振込先
金融機関名		
店舗名	□　本店　　　　　□（　　　　　）支店	
預金種別	□　普通　　　　　□　当座	
口座番号		
口座名義人
	ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名　　　　　　　　	
注）請求者氏名及び口座名義人欄には、補助金交付の決定を受けた者の氏名を記入すること。