様式第４

                　　  中小企業信用保険法第２条第５項第　　　　　　　　　　　４号の規定による認定申請書

                                             　　令和　年　　月　　日

  古平町長　成　田　昭　彦　殿

                         　     申請者
                       　       住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                   　         　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞
（注）
　私は、新型コロナウイルス感染症の発生に起因して、下記のとおり、経営の安
定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第４号の規定
に基づき認定されるようお願いします。
記

１　事業開始年月日                              　　　　　　　　　　　 
２  （１）売上高等
   　 （イ）最近１か月間の売上高等
                                                減少率　     ％（実績）
              Ｂ－Ａ
                Ｂ   ×100
      　  Ａ：災害等の発生における最近１か月間の売上高等
            　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                   円
　        Ｂ：Ａの期間に対応する前年１か月間の売上高等
            　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　             円
      （ロ）最近３か月間の売上高等の実績見込み
                                                減少率       ％（実績見込み）
             （Ｂ＋Ｄ）－（Ａ＋Ｃ）
                     Ｂ＋Ｄ        ×100

        　Ｃ：Ａの期間後２か月間の見込み売上高等
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                     円
　        Ｄ：Ｃの期間に対応する前年の２か月間の売上高等
        　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                     円
３　売上高等が減少し、又は減少すると見込まれる理由

	
（注）○○○には、「災害その他突発的に生じた事由」を入れる。
（留意事項）
②	　本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
　②　市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は
信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。
番号（　　　）
　　令和　年　　月　　日
　申請のとおり、相違ないことを認定します。
　（注）本認定書の有効期間：令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認定者名　古平町長　成　田　昭　彦　㊞