不　在　住　証　明　書

　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名   　　　　　　  　　           　

　　上記と同一氏名の者が現在下記住所の住民基本台帳に記載のないことを証明願

　います。

記

　住　　　所　　　北海道古平郡古平町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　申　請　者
                                     　　
　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　北海道古平郡古平町長　様

　　　　上記のとおり相違ないことを証明する。

　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　北海道古平郡古平町長