様式第１号(第４条、第７条関係)

地域交流センター使用許可申請書兼使用料減免申請書

年　　月　　日　　
　古平町長　　様	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(代表者)	住所
団体名
氏名
電話番号	
　下記のとおり使用したいので申請します。	
使用目的
(催事名)	　	
使用種別	学習会	研修会	講習会	会議	その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
使用月日	使用時間	使用部屋名
※使用する部屋に○を付けること。	
　　　　・　　　　	　　時　 分 ～    時　 分	１階大ホール、多目的室１、多目的室２、調理実習室
２階和室１、和室２
３階中ホール、創作活動室	
　　　　・　　　　	　　時　 分 ～    時　 分	１階大ホール、多目的室１、多目的室２、調理実習室
２階和室１、和室２
３階中ホール、創作活動室	
　　　　・　　　　	　　時　 分 ～    時　 分	１階大ホール、多目的室１、多目的室２、調理実習室
２階和室１、和室２
３階中ホール、創作活動室	
使用予定人員	名　	
担当者連絡先	氏名　　　　　　　　　       電話番号　　　　　　　　　	
設備等使用内訳	
名称	数　量	名称	数　量	
	　	　	　　	
	　	　	　　	
	　	　	　　	
　備　　　　　考		
　
下記のとおり使用料の減額（免除）を申請します。	
申　請　理　由	　	
減額（免除）期間