別記第１号様式（第３条関係）

指定管理者指定申請書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　様
法人（団体）住所　　　　　　　　　　　　　
法人（団体）名　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　印　　
　　古平町公の施設に係る指定管理者の指定の手続等に関する条例第３条の規定により指定管理者の指定を受けたいので、必要書類を添えて申請します。
記
　１　公の施設の名称及び所在地
　２　提出書類
　　(１)　申請資格を有していることを証する書類
　　(２)　業務計画書
　　(３)　収支計画書
　　(４)　当該団体の財務の状況を示す書類
　　(５)　定款、寄附行為、規約その他団体の目的、組織及び運営の方法を示す書類
　３　担当者連絡先