様式第１号（第３条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　古平町長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人番号

古平町企業版ふるさと納税寄附申出書

　古平町を応援するため次のとおり寄附いたします。

１　寄附金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　希望する寄附金の使い道
　　古平町デジタル田園都市構想推進計画に掲げる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業に活用することを希望します。

３　法人名及び寄附申出額の公表について
　　□希望します。（法人名及び寄附申出額）
　　□希望します。（法人名のみ）
　　□希望しません。

４　古平町への応援メッセージをお願いします。