様式第５号（第８条関係）

古平町長　様
年　　月　　日　

移住支援金交付決定通知書再交付申請書

　北海道ＵＩＪターン新規就業支援事業における古平町移住支援金交付要綱に基づき、移住支援金交付決定通知書の再交付を申請します。

フリガナ	　	性別	生年月日	
氏名	　	　	　　　　年　　月　　日	
住所	〒	　電話番号	　	
再交付理由	　	
　通知書の利用目的	　	

管理コード（北海道及び古平町使用欄）