別記第２号様式（第６条関係）

申請調査等同意書

　　年　　月　　日

古平町長　　　　　　　　　様

申請者　　　　
住所

氏名　　　　　　　　　　　　印

電話番号

私は、古平町住宅リフォーム支援補助金の申請にあたり、次の事項について古平町が行うことに同意します。

記

１　私と私の世帯に属する者全員の住民票を閲覧すること。

２　私と私の世帯に属する者全員の町税等の課税及び収納の状況に関する書類を閲覧すること。

３　次の事業等の補助又は給付に関する書類を閲覧すること。
（１）障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援する法律の規定に基づく日常生活用具（住宅改修）の給付
（２）介護保険法の規定に基づく居宅介護住宅改修費等の給付
（３）古平町高齢者等住宅設備改修事業
（４）上記のほか、本事業に関連する事業